眾所周知，完善分級(jí)診療模式、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)被寫入了十八屆三中全會(huì)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（簡(jiǎn)稱決定）。對(duì)此，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任楊洪偉表示，只有涉及到國(guó)家制度重大建設(shè)的問題，才能寫到《決定》中。由此可見，分級(jí)診療對(duì)于建設(shè)中國(guó)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度至關(guān)重要，也說明了建立分級(jí)診療制度的難度和復(fù)雜性。他強(qiáng)調(diào)，要想發(fā)展好分級(jí)診療，需要壯士斷臂的勇氣。
國(guó)外分級(jí)診療情況概述
其實(shí)，美國(guó)、英國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家的分級(jí)診療制度雖然經(jīng)過多年探索，仍面臨很多艱難挑戰(zhàn)。
1、未來5年美國(guó)家庭醫(yī)生缺口是5.2萬人
美國(guó)用了大約十年的時(shí)間探索分級(jí)診療制度，但仍然存在很多待解難題。在美國(guó)，每個(gè)公民要選擇一名家庭醫(yī)生為其進(jìn)行首診，然后在需要的情況下由家庭醫(yī)生將其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)的平均急診時(shí)間是4.5個(gè)小時(shí)。很多美國(guó)公民患病后，整個(gè)流程如下：與家庭醫(yī)生預(yù)約時(shí)間，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院做檢查，檢查結(jié)果出來后再回到家庭醫(yī)生處，整個(gè)過程大概需要1個(gè)月的時(shí)間。因時(shí)間太漫長(zhǎng)，很多美國(guó)公民患病后直接去看急診，因?yàn)檫@樣可以以最快的時(shí)間做檢查檢驗(yàn)，并拿到檢查結(jié)果。這也導(dǎo)致美國(guó)急診室人滿為患，隨著奧巴馬醫(yī)改政策的逐步推進(jìn)，越來越多美國(guó)人有了醫(yī)療保險(xiǎn)后，這個(gè)問題更加嚴(yán)重。全球最大的管理咨詢公司之一德勤咨詢的一份調(diào)研報(bào)告顯示，由于全科醫(yī)生的薪水很低，因此醫(yī)學(xué)院內(nèi)只有20%醫(yī)學(xué)生愿意就讀全科醫(yī)生，未來5年美國(guó)家庭醫(yī)生缺口是5.2萬人。
據(jù)了解，為改變?cè)摤F(xiàn)狀，美國(guó)在考慮四種思路：通過減免醫(yī)學(xué)院學(xué)生學(xué)費(fèi)的形式鼓勵(lì)他們選擇讀全科醫(yī)生;讓家庭醫(yī)生的助理或者護(hù)士行使家庭醫(yī)生的職責(zé)，這個(gè)需要立法的支持;一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立小型的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就是在大的分級(jí)診療架構(gòu)下進(jìn)行小的分級(jí)診療探索;依靠信息化手段使醫(yī)患之間建立更方便的溝通方式。至于哪種思路能更好地解決美國(guó)分級(jí)診療面臨的難題，還有待時(shí)間驗(yàn)證。
2、英國(guó)購(gòu)買第三方醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理全科診所
英國(guó)在嘗試全科診所模式，不過也存在很多問題，最明顯的問題是公民在全科診所等待時(shí)間太長(zhǎng)。為解決該難題，英國(guó)政府采取的方式是購(gòu)買第三方醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，由它們?nèi)ス芾砣圃\所，然后政府給它們付管理費(fèi)。通過引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的手段讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持高效的服務(wù)。
3、加拿大試點(diǎn)政府建立第三方�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)
當(dāng)前，加拿大有些省份在試點(diǎn)政府建立第三方�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)唯一的職責(zé)是如果醫(yī)生認(rèn)為患者可以出院了，它們就協(xié)調(diào)患者，讓他們及時(shí)地到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做康復(fù)。
我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受政策掣肘不愿提供門診服務(wù)
對(duì)我國(guó)如何建立合理的分級(jí)診療制度，四川大學(xué)華西醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)石應(yīng)康指出，理想的分級(jí)醫(yī)療制度要根據(jù)病種和疾病的嚴(yán)重程度對(duì)各級(jí)醫(yī)院做好分工：三級(jí)甲等醫(yī)院主要收治復(fù)雜的、危重的�？苹颊�;三級(jí)乙等醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院主要收治的是常見病患者;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要做居民的健康和慢病管理。而建立分級(jí)診療制度，很重要的一點(diǎn)，就是借助醫(yī)療IT技術(shù)實(shí)現(xiàn)患者在不同醫(yī)院的在線轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出、醫(yī)患之間的在線交流。
但是當(dāng)前我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工的實(shí)際情況是，到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的是老人和小孩，另外是無業(yè)和貧困人群，真正有社保的人員不到社區(qū)就診，因此建檔率非常低。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，大型三甲醫(yī)院每五年的門診量增加了100%，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量反而呈下降趨勢(shì)。
石應(yīng)康表示，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建檔率低下，最主要的是政策扶持力度不夠：在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)生大概只有50%是有執(zhí)照的，另外一些是沒考過執(zhí)照的人員，只能做健康管理和慢病管理的工作，而且人員配置不能滿足社區(qū)人口的醫(yī)療需求;社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生待遇低，他們的平均工資顯著低于醫(yī)院醫(yī)生的待遇，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的穩(wěn)定性很差，都希望通過進(jìn)修考到上一級(jí)醫(yī)院。
石應(yīng)康表示，他曾經(jīng)到廣東順德做過考察，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)乇幻耖g資本注資社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)不受收支兩條線的限制，它們做了很多小病的醫(yī)療服務(wù)。而公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)椴扇〉氖秦?cái)務(wù)收支兩條線的模式，每個(gè)門診患者只支付幾元，其余的包括藥品、治療、檢查在內(nèi)的費(fèi)用五年中是否能拿回來還存疑。在這種情況下，公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意提供門診服務(wù)。
未來，要建立符合百姓醫(yī)療需求的分級(jí)診療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該與大型醫(yī)院建立順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度，做好慢性病和亞健康管理，這些不僅需要智慧醫(yī)療的支撐，更關(guān)鍵的是政策要到位。
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